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特殊病种定点医院(药店)补充服务协议

甲方:龙城县医院保险管理局

乙方:

    为方便甲方参保特殊病种病人的就医购药,经甲乙双方商定,将乙方定为甲方特殊病种就医的定点医院,并承诺履行如下约定条款:

    一、乙方在给甲方特殊病种病人就诊购药服务时,必须核对病人的《医保诊疗手册》、医保IC卡,核实本人真实身份及特殊病种待遇标准。乙方必须保证将本单位的管理软件系统与医保软件管理系统自动接口。

二、乙方在给甲方特殊病种病人服务时必须严格执行《湖南省基本医疗保险药品目录》及《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》有关条款规定,严禁协助病人购买非药品或将非医保药品变更为医保药品报销。乙方必须将购药人的处方保留,并做到按处方的药品项目如实录入电脑系统。若有违规一经发现,立即取消该机构特殊病种门诊病人定点服务资格。

三、乙方在给甲方特殊病人服务时必须给病人提供电脑结算单,建立费用支出台帐并要求病人在费用支出登记本上签字,以便甲方审核拨付,及特病门诊病人对帐核查。

四、乙方违反以上条款时,甲方可单方面终止服务协议,情节严重的报劳动和社会保障局取消定点医院(药店)资格。

五、本补充协议一式两份,甲乙双方各执一份,自协议签订之日起生效,有效期为一年。

 

 

   方:                      方:

 

法人代表:                  法人代表:

 

                             


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