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龙城县基本医疗保险定点医院服务协议

甲方:龙城县医疗保险管理局

乙方:

为落实《市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》、《市城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则》、《市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》、《市城镇职工生育保险市级统筹实施细则》等政策要求,保证参保人员享受基本医疗服务,促进社会保障及卫生事业的发展。甲方同意乙方的申请,确定乙方为基本医疗保险定点医院。甲乙双方约定医疗服务的医疗保险险种为:龙城县城镇职工基本医疗保险、龙城县城镇职工大病互助保险、龙城县城镇居民基本医疗保险、离休老干医保、龙城县城镇职工生育保险。经双方协商,达成如下协议。

第一章  医院医保管理总则

第一条  甲、乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县有关城镇职工基本医疗保险、城镇职工生育保险、城镇居民基本医疗保险及离休干部医保管理办法以及各项配套规定。

第二条  定点医院必须参加城镇职工医疗保险、生育保险、工伤保险,并保证按时缴纳以上保险经费,不参加以上保险的,甲方可终止乙方定点医院服务协议。

第三条  甲、乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定,有权向对方提出合理化建议,有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第四条  乙方必须确定一名院领导负责基本医疗保险工作,设立医疗保险办公室(以下简称医保办)并配备专职管理人员,500张以上床位的医疗机构配备专职管理人员3人,300张床位以上的医疗机构配备专职管理人员2人(且其中必须有一名中级职称以上的临床医生),其他医疗机构至少配备专职管理人员1人,与甲方共同做好定点医疗机构服务管理工作。同时配备临床科室医保监督管理员一名,负责本科的医疗保险宣传、管理及相关事宜的协调与处理工作,形成有效的医保管理工作体系。

第五条  定点医院医保办的主要职能为:医疗保险各项基础服务管理、医疗保险诊疗项目申请及价格管理、医疗保险药品准入及药品价格管理、医疗保险信息系统运行管理、转诊转院的病人的会诊及审批管理、医疗保险的临床医学鉴定(含外伤调查)、特殊检查特殊治疗及体内置放材料的审批(输血及血液制品及内置材料必须经医保局审批)、指导医院各个部门对医保各项政策的贯彻落实。

第六条  乙方结合本院实际情况应建立各项医疗保险内部管理制度,包括:医疗保险政策宣传制度、医疗保险员工培训制度、参保人就医核验医保卡制度(含医疗保险卡、医疗保险诊疗手册、身份证、异地就医登记审批表、离休老干医保诊疗手册及住院介绍信等其他相关有效证件)、医疗保险参加险种告知制度、参保人住院使用自费项目签字制度、药品和诊疗项目申请与准入制度、参保人门诊和住院基本信息和医疗项目及费用录入管理制度、各项医疗保险医疗费用分析和控制制度、每千人门诊住院人次(以下简称门住比)管理制度及贯彻医疗保险政策规定的其他具体措施等。

乙方对本院的医疗保险管理要做到年初有计划,期间有落实,年终有总结;定期对医疗保险服务质量、费用情况进行自查。控制医疗保险的医疗服务费用的不合理增长。

第七条  乙方应按要求配合医疗保险各项工作,按月报送审核资料及报表,对各险种费用单独核算。及时向甲方提供与基本医疗保险有关的诊治资料及帐目清单,对参保人员的诊治资料及帐目清单应集中保管,不得分散在几个科室和部门,便于参保人及甲方查阅、审核。

第八条  乙方应制定对本院职工的医疗保险政策培训计划,培训结束后还要组织考核,并向甲方申请考核验收,甲方对考核合格的医生,授予医疗保险相关险种处方权限。   

第九条  乙方所使用的有关基本医疗保险管理的软件,应与甲方的管理软件相匹配,乙方必须配备医院管理系统并保证与甲方的医疗保险管理系统自动接口,能根据医疗保险政策的调整按甲方要求升级完善乙方的信息系统,保证为参保人提供准确的医疗保险记账服务。升级完善乙方信息系统的所有费用由乙方承担。甲方与乙方间的计算机通讯费由乙方解决。乙方基本医疗保险计算机管理人员的培训由甲方负责组织,培训费由乙方支付。

第十条  参保对象在乙方就诊(住院)必须启用医保管理网络系统对医保病人住院费用进行管理。乙方应保证电脑系统正常运行,确保信息的准确、通畅与真实,保证传送数据与实际发生费用的一致性和准确性。并能做到给患者提供每日电脑费用清单,每日将当天门诊住院医疗费用信息通过计算机通讯即时上传给甲方,以便日常审核。

乙方应建立医疗保险补记账、退帐系统。在错、漏记账以及电脑系统或医保卡不能正常记账的情况下,乙方应对参保患者做好说服解释工作的同时,采取先让患者交现金,然后退费记账等应急措施,为参保患者办理补、退手续。

第十一条  乙方购置的基本医疗保险计算机管理系统(包括软件、硬件)超过保修期后,所需系统维护费由相关软件公司向乙方收取。

第十二条  医院必须配备专职微机管理人员,并报医保局备案。

第十三条  乙方应加强内部管理,严格执行本协议规定的各项费用指标,如费用超标,由乙方按考核结果承担超标费用。

第十四条  甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查,可以通过媒体对参保人提供医疗服务的情况对社会进行通报。

第十五条  坚持“以病人为中心”的服务准则,全心全意为参保人服务,乙方应在本单位显要位置设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”,公布基本就诊流程和本院医保办咨询电话和医保局投诉电话等,将基本医疗保险的主要政策规定和协议的重要内容及主要医疗服务项目、药品名称、收费价格向参保人公布。乙方工作人员应加强学习,做到人人了解、熟悉基本医疗保险有关政策规定,并能给参保对象提供咨询服务。

方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则,做到合理检查,合理治疗,合理用药,不断提高医疗质量,热心为参保人员服务,切实改善服务态度,参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的应认真查实,按照有关规定严肃处理。

第十六条  参保人员在乙方就诊发生医疗事故时,应在事故发生的当日通知甲方,事故责任按有关规定处理。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的,甲方可单方面解除本协议,并终止乙方基本医疗保险定点医院服务协议。

第二章  就医服务管理

第十七条  乙方应保证在卫生行政管理部门认定的执业范围内给参保人员提供医疗服务。乙方在给参保人员办理住院登记手续时应核对医保诊疗手册、医保IC卡、离休干部须核对医保局住院介绍信。参保病人住院时乙方应向其发放《医保病人住院须知》和《医保病人住院调查表》,住院介绍信和诊疗手册、IC卡由医保科保管,及时核对患者身份,乙方工作人员发现就诊者与其所持的医疗手册、身份证及IC卡身份不符的,应拒绝记帐并扣留医疗保险有关证件,及时通知甲方处理,对配合患者冒名顶替住院,经查实后,按有关条款处罚。

第十八条  一个医保年度内参保人第一次住院,需凭参保人本人医保诊疗手册、身份证、医保卡、医保病人住院卡到医院医保办办理登记审批手续,科室医保监督员应将参保人诊疗手册及身份证复印件交医生放入病历中永久保存。医保住院卡上相关栏目应由科室医保监督员和医院医保办工作人员对参保人的身份和本次住院是否属医保基金支付范围等签署初审意见,年度内与上次住院时间间隔在28天以内的连续住院病人由医院医保办审批,不再需要甲方工作人员书面审批。外伤病人仍需要甲方工作人员鉴定审批。定点医疗机构本院参保职工全年在本院住院的人次与参保职工之比(即住院率)控制在15%以内,(其多出的住院人次所支出的统筹基金在年终结算时按协议人次费用的标准予以扣回。)

第十九条  乙方应按规定为参保人员在诊疗手册上作好门诊就诊病情处置记录、住院病人出院记录,以便于甲方监督检查,病人出院后《医保病人住院调查表》由病人直接邮寄给医保局或投放入定点医疗机构的“基本医疗保险意见投诉箱”。

第二十条  乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务,需由参保人承担费用时,应征得参保人或其家属书面同意。乙方经治医师必须要求病人或其家属在医保病人自费项目同意签字单上签字。基本医疗保险医疗服务设施支付标准按照湖南省人力资源和社会保障厅的相关规定执行。

第二十一条  乙方应严格执行准入院标准,严禁挂床住院,将不符合住院条件或所患疾病(如:交通事故、第三方责任的外伤、工伤、酗酒、吸毒、自杀自残等)不属于医保基金支付范围的参保人员办理医保住院记账手续,其医疗费用甲方不予支付,并且按有关条款承担违约金。一般病人不予办理家庭病床,符合条件的特殊病人办家床必须经医保局批准,并且期限不能超过二个月。未经批准办理家床或将不需住院治疗的疑难慢性病患者收住院,所发生医疗费用由乙方负责。乙方非技术原因拒收符合住院条件的参保人员,有关责任由乙方负责。凡未经批准变相家床住院则拒付该病人全部费用。尿毒症病人需要做血液透析的原则上在本县二级医院中选定一家医院进行门诊治疗。患者透析治疗后在就诊医院按特殊病种门诊医保政策予以结算报销,符合住院条件的办理住院手续。

第二十二条  乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续,故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付,参保人员拒绝出院时,乙方应自通知出院之日起,停止记帐,按自费病人处理,并及时将有关情况通知甲方。甲方协助乙方做好参保人员工作。

第二十三条  乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病,应按有关规定及时为参保人员办理转院审批手续,办理转院手续前必须进行全院会诊,需要转院的填写转诊转院表报医保局审批,办理转诊转院手续时,必须附上医院会诊记录复印件。转诊的原则应从低级别向高级别医院逐级转院,符合转诊条件,乙方未及时转诊造成医疗纠纷,责任由乙方承担。乙方将有能力诊治的病人转出,转出后的医疗费用由乙方支付(病情已过危险期,经甲方及参保人同意,转入级别较低的定点医疗机构情况除外)。

第二十四条  乙方保证将门诊、住院病人的医疗费用信息即时、准确、规范地录入电脑管理系统,并及时结算,并做好信息上传通讯。将结算单打印一式两份,交病人签字并留下联系电话后,一份交就诊病人保存,一份由乙方留财务存根。乙方医保办工作人员应在出院病人的住院发票上加盖“医保已结算报销”印章,并在印章内填写统筹基金报销金额和个人自付金额。

乙方医生应熟悉管理办法规定的居民医疗保险门诊统筹药品和诊疗项目报销范围,并能主动向门诊就医病人做好相关宣传和解释工作。并做好就诊病人门诊病历的书写工作。

第三章  诊疗服务项目管理

第二十五条  乙方医疗服务收费应严格按照《xxx省医疗服务价格实用手册》中有关文件规定执行。乙方的住院病人诊疗服务项目的医保报销范围按xx省基本医疗保险三个目录有关条款执行。

第二十六条  对离休干部实行单独管理,用药范围及服务设施支付标准按照《离休干部医疗保险〈三个目录〉实用手册》执行。其住院经费按有关文件报销。但乙方必须坚持因病施治,合理检查,合理用药的原则。

第二十七条  参保人员在甲方所属定点医疗机构所做检查结果,乙方应充分利用,避免不必要的重复检查。

第二十八条  乙方医生为医保病人进行检查治疗的收入不得给医生直接提成,甲方查实乙方违反本条款规定之外,情节严重的,甲方可单方面终止协议。

第二十九条  关于人工器官及内置材料的管理

1、参照人社发〔2013〕41号文件规定的最高支付标准和支付办法执行。

2、乙方所使用的人工器官和体内置放材料必须实行公开招标采购,并将采购情况(包括采购的厂家、品种和招标价格、零售价格等)报甲方备案,甲方将定期公布医保予以支付的厂家,特殊材料名称及支付标准;乙方使用未经甲方备案的特殊材料,未严格执行甲方制定的限额支付标准,使用前未经甲方审核同意或经查实存在收取非法回扣现象的材料费等甲方均不予支付。符合医保政策支付范围的一次性内置材料经医保局审批必须纳入医保报销范围,医院不能擅自决定让病人全额自付现金,从而降低医保病人的待遇,影响医保政策的执行。

第三十条  乙方在协议签订后,新开展超出协议规定的诊疗项目,乙方必须向甲方提出书面增加诊疗项目的申请,甲方接到乙方申请20日内完成审查过程,不同意申请,应通知乙方,并说明理由;同意申请,应同时确定给付标准,及时通知乙方。甲方超过时限未答复视为同意,但乙方必须提供甲方审查所需的有关资料,为甲方提供实地考察方便,乙方提供的材料,甲方应予保密。

第三十一条  关于特殊检查阳性率控制指标

CT

MRI

三级医院

60%

70%

二级医院

50%

60%

一级医院

50%

50%

第三十二条  乙方每月住院病人住院费用跟甲方审核计算时,必须提供所有出院病人的病历以便统计特检特治阳性率。特检特治的阳性率,必须达到以上指标。未达到指标的则将其当月的特检特治总费用拒付30%,特检特治费不能开单提成,否则一经查实,该项特检费用全额拒付。

第三十三条  乙方应为参保人员提供符合基本医疗服务设施标准的住院床位,床位费一般不得超过医保支付标准,参保人员愿意住高档次病房,必须在自费项目签字单上书面签字同意,由个人承担超出医保支付标准的床位费,参保人员需住监护室及层流室抢救治疗时,乙方必须掌握适应症,有科主任或副主任医师以上专家意见及记录,病情稳定后及时转入普通病房,监护时间一般不得超过7天,特殊情况需延长,必须书面报告甲方审核备案。否则,超过7天的监护费甲方不予支付。监护期间只能按规定收取重症监护费,不能违规分解收取心电监护、血氧饱和度监护等费用。

第三十四条  住院期间参保人因病情需要,在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗(含大型设备检查治疗)的医疗保险范围内的费用,经所在医院主治医生填写检查、治疗申请单,写明病情需要,科主任签字,医院医保办审批后(做为参保人报销材料),由患者先垫付费用,然后凭以上材料以及检查医院的检查、治疗单据、原始收费收据、本人的医保卡到原住院医院医保办审核报销,费用摊入该医院的平均人次费用结算,参与年终总结算。

第四章  医疗保险药品管理

第三十五条  甲、乙双方应严格执行湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录及医院制剂的有关规定,严格执行药品说明书的使用要求及限制类药品的使用范围使用药品,严格执行国家、省、市关于药品价格、药品使用管理原则的政策规定。甲方按以上原则对乙方提交的药品进行准入,乙方的医生处方时原则上要用药品的通用名称,录入电脑的药品名称要与处方保持一致,甲方审核时如发现乙方有不符合规定的药品费用,甲方不与支付。

第三十六条  乙方应严格执行国家和省基本医疗保险用药范围的规定,超出部分医保基金不予支付。自费药品必须填写自费项目签字单,严格执行“自费告知”制度,单独开处方并交病人签字注明“同意自费”。医保病人住院无论甲类药、乙类药处方都必须经患者或家属签字方可记帐。

第三十七条  关于药品比例控制指标

检查项比例

医院级别

药品费占医疗费用总额

政策外自费费用占医疗费用总额

甲类药抗菌素占抗菌素使用比率

三级医院

41%

12%

30%

二级医院

45%

10%

40%

一级及未上等级医院

58%

5%

70%

第三十八条  本着减轻住院参保病人的负担出发,乙方医师应自觉控制开自费药品,自费药品占药费比例不超过上述指标。在抗生素的使用上必须坚持廉价、有效、合理用药的原则,严格执行抗菌药物分级管理制度,甲类抗生素的使用比例各个级别的医院年度抽样统计时不能小于在以上表格约定的比例,并把统计结果纳入乙方全年预留金结算考核指标。

第三十九条  为保证医保基金合理支出和减轻病人负担,甲方要求乙方坚持杜绝药品促销行为。甲方审核时若初步认定某种药品系促销药品,而乙方提供的进货发票都是单一渠道进货时,则视其为促销药品,甲方审核时则剔除该种药品的10%的费用。

第四十条  乙方提供的药品应符合基本医疗保险关于剂量的规定,并按照5天量的原则给药,确需增加的,乙方应报告甲方审批同意。

第四十一条  乙方应允许参保人员在定点医疗机构持医生所开处方到定点零售药店外购药品,不得干涉参保人的购药行为,外购药品的处方应书写规范,使用汉字、字迹工整,并加盖乙方门诊专用章。

第四十二条  乙方使用本院生产的药品,需列入当地医疗保险用药范围的制剂,经申报按程序批准后,其费用甲方按有关规定给予支付。未经审批的医院制剂不能记账,经核准记账的医院制剂清单由双方签署备忘录予以确认。

第四十三条  报销范围内同类药品(通用品相同,商品各不同)有若干选择时,在质量标准相同的情况下,乙方应选择疗效好、价格低的品种。如乙方违反国家物价政策,所售药品高于国家规定的最高定价或者销售价格高出国家规定的零售价格,均视同乙方的违约行为,差额部分甲方不予支付,并按有关条款由乙方承担违约金。

第四十四条  住院期间因病情需要,在外院所做的特殊检查如CT等(限县内定点医院),由所在医院主治医师提出申请,科主任签字,医院医保办核准盖章,参保人回乙方报销,纳入当次的住院费用。

第四十五条  乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时,药品费及由此发生的相关医疗费用甲方不予支付,并向药品监督部门等有关行政执法部门反映;追究相应责任,乙方或其工作人员非法收取药品回扣的,一经查实,甲方应扣除该药品的全部费用。

第五章  定点医院的监督管理与违约责任

第四十六条  甲方应遵循“公平、公开、公正”的原则,依法对乙方进行监督检查。

甲方采取多种方式相结合的方法对乙方为参保人提供的医疗服务进行检查,并利用电脑信息系统提供的异常情况进行针对性的专项检查,提高管理效率。检查方式主要有:常规检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控、事后检查、事中检查等。同时甲方可聘请医疗保险监督员,对乙方医疗保险政策执行情况进行明查暗访、实地监督。

第四十七条  甲方对乙方的监管具体采取以下几种方式:

1、每月拨付费用时审核监管。

2、对住院费用明细清单随机抽查。

3、对个别病历的重点检查。

4、定期对定点医院进行全面考核。

5、回访病人。

6、下定点医院的科室及病房进行现场检查。

7、查阅乙方与医保有关的财务帐目。医保住院病人业务收入及个人自付部分必须有财务明细帐目,有关收据要装订凭证。

第四十八条  甲方可单独或会同卫生行政主管部门、物价部门、食品药品监督管理部门、公安部门等有关行政部门,对乙方提供的医疗服务进行联合监督检查与核查。甲方及甲方聘请人员在检查中需要乙方科室和科室人员配合的,乙方应及时提供所需要的数据、资料、档案以及各种相关材料。甲方调查人员前往医院调查取证的,乙方应予以配合。

第四十九条  甲方对乙方进行监督检查的结果,由甲方稽核股工作人员每个月5日以前交付业务结算股,业务结算工作人员根据协议规定和稽核结论进行月结算拨付。

第五十条  甲方将本协议中对乙方的各项要求(包括控制指标)纳入对乙方医保工作年度考核和医院信用等级评定标准。

第五十一条  乙方为参保人进行检查的收入不得与医生或科室直接挂钩,不得以任何形式发放开单费。乙方(含科室、门诊部、社区医疗服务中心等)不得将全部或部分医疗保险支付范围的项目改为承包、转包、合作经营或独立经营核算等方式,乙方违反本条款规定,甲方有权拒付全部违规费用;情节严重造成医疗保险基金损失的,甲方有权单方终止本协议。

第五十二条  乙方下属定点门诊部或社区服务中心的负责人及业务骨干必须由乙方选派,其人员编制、人事关系隶属于乙方;乙方对社区医疗服务中心执行医疗保险政策的情况。负有指导、监督和管理的责任。社区医疗服务中心如果发生违反医疗保险政策的情况,甲方可终止社区医疗服务中心的基本医疗保险服务协议资格。同时乙方还应承担相应的连带责任。

第五十三条  乙方在医疗服务过程中出现违反医疗保险的有关规定和本协议条款的情形,甲方予以追回违规金额、处罚违约金的处理,同时视情节轻重、违规次数、造成影响及基金的损失程度对乙方和乙方的违规部门(科室、门诊部、社区医疗服务中心)分别作出处理:限期整改、通报批评、暂停基本医疗保险服务协议3-12个月、或终止医保定点服务协议的处理,并报人社部门取消乙方的基本医疗保险定点医院资格。被取消医保定点医疗机构资格的,两年内不与签订医保服务协议。同时乙方应对违规事项的直接责任人作出要求其书面检查、停止其医疗保险服务资格、承担相应违约金、停职或解聘等处理。情节严重,构成犯罪的,移交司法机关处理。

第五十四条  乙方有下列违规行为之一的,甲方在每月稽核过程中给予相应的考核扣分。考核扣分标准见附表一

(一)提供的门诊或住院结算清单未经患者及家属签字认可,患者及家属未在出院结算清单上真实留下联系电话号码和联系地址;

(二)不严格执行《湖南省城镇职工基本医疗保险保险药品目录》和本协议的有关规定,超医保目录范围并给予医保记账报销的,超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等;

(三)给出院参保人带化验、治疗、检查等项目的。

(四)检查、治疗、用药与病情不符的。

(五)对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的。

(六)将可以记账的医保范围内项目由患者自费,或者将不可以记账的非医保范围内的项目予以医保记账报销。

(七)病历中各类(含会诊开出的)治疗项目,不能提供明细清单的。

(八)使用医保目录范围以外的项目之前,未向患者或家属征询意见并经患者或其家属签字同意的。

(九)未遵守逐级转院的规定,将不应转院的转出,或者一级医院将病人擅自越级转往市、省级医院的;

(十)甲方在日常检查工作中,查处乙方住院病人无《医疗保险诊疗手册》的。

(十一)病历中没有参保人《诊疗手册》、身份证复印件及其他医保审批手续的、医保住院卡上未签有科室医保监督员及医院医保办工作人员“人卡相符”等审核审批意见的;

(十二)电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的,或因乙方电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际数据不相符;

(十三)乙方给参保人员提供的医疗服务超出《医疗执业许可证》的执业范围。

(十四)甲方工作人员日常检查时,病人无故不在床的(在医院内做检查的的除外)。

(十五)未及时上传患者医疗费用信息,超过三天以上的。急诊转院病人在下级医院未实时结算出院,因时间重叠造成患者在接诊医院不能进入医保系统结算的,拒付转出医院50%的人次费用。

(十六)体内置放的特殊材料、血液制品未经医保局审批纳入医保报销或超审批标准报销的;或者以上项目已经审批而实际未记帐报销的。

(十七)对未按医保政策规定收取个人自付费用并开处自费部分财务收据的。

第五十五条  乙方有下列违规行为之一的,应向甲方支付违规费用数额的3-5倍违约金:

(一)处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符的,发生以药换药、以药易物等行为的;

(二)不把握住院指证,将可以门诊检查治疗的参保人收入住院治疗的;

(三)将不符合医保支付范围的疾病进行医保记账支付的;

(四)挂床住院:参保人未住院检查治疗的(或医保局工作人员检查参保人都无故不在病房的,且电话通知半个小时未到病房的),属于挂床住院;每月检查在床率标准为一级医院70%、二级医院85%,低于标准比例的按相应比例扣除当月住院人次拨付费用。

(五)分解住院记账:参保人一次住院的费用分两次或两次以上的记账;在院病人转科治疗重新办理入院手续的。

(六)销售假、劣药品或过期药品的;

(七)经查实医院有给医生开检查单或处方直接提成的;或者供应商给医生以回扣方式促销药品或内置材料的;

第五十六条  下列行为属重大违规,乙方有下列行为之一的,应向甲方支付违规费用数额的6-10倍违约金:

(一)发现使用非本人医保卡的人员享受医疗保险待遇,造成基金损失的;除追回损失外,仍要按乙方年住院人次费用的标准的6-10倍承担违约金;

(二)做假病历:在病历上编写参保人的基本情况和诊疗情况,使病历内容与真实情况不相符并造成医保基金损失的;

(三)疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的;将离休老干住院、精神病等特殊疾病故意拖延住院时间以套取基金的;

(四)虚开、买卖、转让门诊和住院票据的;

(五)擅自为未取得定点医疗资格的下设医疗机构或其他医疗机构开通医保记账的;

(六)采取其他违规手段增加医保基金不合理支出的。

第五十七条  甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医务人员串通参保人员骗取医疗保险基金的,情节严重,数额巨大,触犯刑律的,甲方应向司法机关举报。

第六章  费用控制及结算标准

第五十八条  甲、乙双方应严格执行本县基本医疗保险政策规定,参保病人凭出院通知单、医保住院费用结算清单与乙方结清个人自负部分,属统筹基金支付的由乙方凭患者或家属签名的电脑费用结算清单及住院病历及处方,按月提交医保局审核后,按合同规定给付。

第五十九条  乙方应在每月5日前,将下列资料报送甲方。

(一)当月出院病人姓名、医疗费用、入出院日期汇总表;

(二)医保管理系统费用对账单;

(三)结算收据;

(四)特殊病种统筹基金记账的日记清单(必须有患者的签名)及发票;尿毒症透析患者《医疗保险诊疗手册》中年度特殊门诊审批手续资料复印件;尿毒症透析治疗特殊门诊医疗保险结算单(必须有患者签名);乙方当月居民门诊就医人员费用明细清单(含姓名、参保人身份证号码、参保号码、费用金额、结算日期);

(五)装订完整的住院病历,页面内容按卫生部印发的《病历书写基本规范》顺序装订;但在病历的后面必须装订有:《特检特治审批单》、《住院费用医保结算单》(有患者留下的签名及联系电话)、《医保病人住院审批登记卡》、《内置材料审批单》、职工或居民医保住院病人的《医保诊疗手册》复印件(含离休干部)、身份证复印件、《大病治疗审批通知单》、《医保病人自费项目签字单》。

(六)乙方结算城镇职工生育保险和居民生育医疗费需向甲方提供以下资料:

夫妻双方身份证复印件、结婚证复印件、生育证复印件、夫妻双方医疗保险手册复印件、新生儿出生医学证明或中止妊孕医学诊断证明、住院发票、完整的住院病历。医疗费用医保报销结算单。

第六十条  乙方医保病人住院病历、住院处方、门诊处方加盖“职工医保”、“居民医保”、“离休老干医保”专用章,存档应保证查阅方便。甲方定期对参保病人门诊及外购药品处方、住院处方、住院病历进行随机抽查,抽查比例不低于总量的10%,对违反规定的费用按有关条款约定承担违约金。

第六十一条  乙方由统筹基金支付的费用,甲方采取总额控制指导下的多因素人次费用结算、大额医疗费用单病种结算等综合方式。不分病种、不分人员,按参保人员在乙方住院的年平均人次住院医疗费(含个人自付部分)控制;对乙方控制在指标内符合统筹基金支付部分的住院医疗费,甲方按规定支付。

1)、职工医保病人年平均人次住院费用(含个人自付部分)控制指标为:二级医院 3600 元、一级医院2100 元。居民医保病人年平均人次住院费用(含个人自付部分)控制指标为:二级医院  3000  元、一级医院2000 元。

2)甲方对总额包干结算的医院按一级医院和二级医院两个级别实行在基金总额预算控制结算。参与二级医院总额控制结算的有:龙城中医院、龙城人民医院、济民医院、龙城智德医院,其余医保定点医院参与一级医院总额预算控制结算。

一级医院职工医保基金年度预算控制额= 650万元(大写:陆佰伍拾万元整)。

二级医院职工医保基金年度预算控制额=1800 万元(大写:壹仟捌佰万元整)。

一级医院居民医保基金年度预算控制额= 550万元(大写:伍佰伍拾万元整)。

二级医院居民医保基金年度预算控制额= 750 万元(大写:柒佰伍拾万元整)。

单次住院医疗费用二级医院超过1.5万元、一级医院超过0.5万元的住院病人所需基本医疗保险统筹基金开支经乙方申请,甲方审核同意后,其超出部分的统筹基金开支在总额控制的范围内可以按月按单病种指标控制系数结算。

3)甲方按以下公式给乙方结算拨付基本医疗保险统筹基金:

乙方的医保结算金额=当月审核的住院人次×协议平均住院人次费用×当月甲方对乙方的考核百分率

当月同级别的医院若医保结算总额高于年度总额的月平均金额,则当月乙方的住院病人低于住院人次费用的病人,按统筹基金实际发生金额拨付。

当月甲方对乙方的考核分=100分-乙方当月人次医疗费用控制考核扣分(每超过5个百分点扣1分,累计最高扣5分)-乙方政策外自费指标考核扣分(每超过1个百分点扣1分,最高扣5分)-当月乙方稽核扣分(最高扣10分)

4)乙方发生的单次住院大额医疗费用按以下系数进行结算。

A、一级医院单次住院医疗费用(不含目录外部分)在0.5-2万元之间的不分职工医保和居民医保按统筹基金实际支付额的85%比例结算。2万元-最高封顶线之间的费用不分职工医保和居民医保按统筹基金实际支付额的90%比例结算。

B、二级医院单次住院医疗费用(不含目录外部分)在1.5-3万元之间的不分职工医保和居民医保按统筹基金支付额的85%比例支付,3万元-最高封顶线之间的不分职工医保和居民医保按统筹基金实际支付额的90%比例结算。

5)年终结算时,医院统筹基金结算部分若出现赢利,赢利部分根据年终考核分数高低分别按60%—80%奖励给定点医院。

6)若出现亏损,根据年度基金运行情况,结合年终考核结果,予以适当比例基金追补。

第六十二条  职工医保大病医疗费用、离休干部住院费用按平均床日额核定指标,其指标如下:

大病基金住院床日额 260 元。

离休老干基金住院床日额 200 元。

低于平均床日额的按实拨付给乙方,高于平均床日额的部分甲方负担90%,乙方负担10%。

第六十三条  乙方在给甲方特殊病种病人就诊购药服务时,必须核对病人的《医保诊疗手册》、医保IC卡,核实本人真实身份及特殊病种待遇标准。乙方在给甲方特殊病人服务时必须给病人提供电脑结算单,并要求病人在结算单上签字,以便甲方审核拨付,及特病门诊病人对帐核查。

 乙方有血液透析医疗服务资质的,可以给甲方尿毒症患者提供血液透析服务。乙方必须通过甲方医保信息系统按照甲方医保政策给患者进行结算。甲方跟乙方参保人透析治疗按透析次数进行结算,每次透析医疗费(含药费及材料费)结算标准为

       元,乙方没有按服务协议给透析病人提供结算服务的,甲方则按照月度考核标准对其进行相应扣分。   

第六十三条   甲方的参保人在乙方住院生育及进行计划生育相关手术治疗的医疗费用,由乙方按照市医疗生育保险市级统筹政策标准和城镇居民医保政策在甲方的大医保系统中与参保住院对象进行结算。甲方按政策实际结算基金支出金额拨付给乙方,自付部分由医院向病人收取。

第六十四条  甲方在乙方(市第四人民医院和龙城精神病医院)住院职工医保和居民医保的精神病患者,其费用经甲方审核后,甲方按平均床日额支付给乙方,在住院      天内,床日额限定为职工医保病人     /日;居民医保病人     /日。超过            天的,乙方必须向甲方申请报告,其床日额计算标准为职工医保        /日,居民医保病人        /日;病人的自付部分必须按医保政策向病人收取。

甲方在乙方(市第四人民医院、龙城县精神病医院)住院的非精神病类病人,其费用经甲方审核后,甲方也按平均床日额支付给乙方,床日额限定为:

职工医保     /日, 住院天数限定为    天;

居民医保     /日, 住院天数限定为    天;

病人的自付部分乙方必须按医保政策向病人收取。参保病人既有精神病又有普通内科病的,其普通疾病的治疗费用按普通疾病控制指标结算。

第六十五条  参保病人在乙方办理住院手续时,乙方工作人员要认真读卡,对已停保的参保单位干部职工不能担保办理医院住院手续,对不属于医保基金支付范围的医保病人也不能办理医保住院手续。否则所发生的一切费用由乙方承担,甲方不予支付。

第六十六条  参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷、医疗事故的,按照医疗事故管理办法处理,因医疗纠纷或医疗事故及后遗症增加的医疗费用甲方不予支付。

第六十七条  参保人投诉乙方违反规定不合理收费,甲方查实后,乙方应负责退还。

第六十八条  经甲方审核符合基本医疗保险支付的医疗费用,每个月拨付一次,每次先付其总额的90%,余下的10%做预留金,按照总额控制情况,平时监督检查和年终考核结果予以相应比例返回。

第七章  争议处理

第六十九条  本协议执行过程中如发生争议,乙方可按《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》有关规定,向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提出行政诉讼。

第八章    

第七十条  本协议有效期1年,自20161月1日起至2016年1231日止。本协议期满,甲、乙双方应在期满前30日内,经协商一致可续签。

第七十一条  协议期内,国家法律、法规有调整的,甲、乙方应按新规定修改本协议,如无法达成一致意见双方可终止,本协议期间,乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第七十二条  甲、乙双方无论以何理由终止协议,必须提前30日通知对方。

第七十三条  本协议未尽事宜,甲、乙双方可以换文字形式进行补充,补充协议与协议效力相同。

第七十四条  本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

甲方:龙城县医疗保险管理局      乙方:定点医疗机构

(盖章)                         (盖章)

法人代表:                      法人代表: